第十三單元　抗腫瘤藥

　　第一節(jié)　直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能的抗腫瘤藥

　　第一亞類破壞DNA的烷化劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　烷化劑最早問世的細(xì)胞毒類藥廣譜抗癌。

　　通過與細(xì)胞中DNA發(fā)生共價結(jié)合，使其喪失活性;或使DNA分子斷裂，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。

　　對細(xì)胞有直接毒性作用細(xì)胞毒類藥物。

　　可損害任何細(xì)胞增殖周期的DNA，因此屬于細(xì)胞增殖周期非特異性抑制劑：

　　對M期和G1期細(xì)胞殺傷作用較強(qiáng)，小劑量抑制細(xì)胞由S期進(jìn)入M期;

　　大劑量殺傷各期細(xì)胞。

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.氮芥最早應(yīng)用。用于：

　　A.惡性淋巴瘤

　　B.慢性淋巴細(xì)胞白血病

　　C.小細(xì)胞肺癌所致的上腔靜脈綜合征

　　2.環(huán)磷酰胺惡性淋巴瘤療效顯著;

　　【適應(yīng)證】

　　惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。

　　3.塞替派癌，灌注。

　　【適應(yīng)證】

　　乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射、膀胱癌局部灌注、胃腸道腫瘤。

　　局部刺激性小，可采取多種給藥方式。

　　4.卡莫司汀腦瘤。

　　脂溶性大，能透過血-腦屏障進(jìn)入腦組織。

　　用于：

　　原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜白血病。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.最常見骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和血紅蛋白下降(例外：長春新堿和博來霉素)。

　　2.惡心嘔吐。

　　3.脫發(fā)。

　　4.口腔黏膜反應(yīng)咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎(口腔上皮是人體新陳代謝和生長最快的細(xì)胞)。

　　5.出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺。

　　6.塞替派、白消安高尿酸血癥(預(yù)防：別嘌醇)。

　　7.心肌炎、肺纖維化及中毒性肝炎。

　　8.致畸妊娠及哺乳期禁用。

　　小結(jié)1烷化劑不良反應(yīng)

　　嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)骨髓抑制

　　治療前必須檢血象，如骨髓功能尚未恢復(fù)，應(yīng)減少劑量或推遲治療時間。

　　對中性白細(xì)胞計數(shù)減少或由此帶來的發(fā)熱患者，應(yīng)使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，必要時給予抗菌藥。

　　(二)應(yīng)對口腔黏膜反應(yīng)：

　　(1)口腔護(hù)理。

　　(2)真菌感染應(yīng)用制霉菌素液漱口。

　　(3)局部應(yīng)用硫糖鋁-利多卡因-苯海拉明組成的糊劑，及氯己定口腔潰瘍膜、口腔潰瘍軟膏。

　　(三)抗腫瘤藥藥液外滲的應(yīng)對

　　(1)立即停止注射。

　　(2)局部使用解毒劑：

　�、俚厝�米松+利多卡因局部封閉，冷敷(禁忌熱敷)。

　�、跉浠�可的松琥珀酸鈉，或5%碳酸氫鈉+地塞米松，局部靜注或多處皮下注射;

　�、弁该髻|(zhì)酸酶+0.9%氯化鈉，或透明質(zhì)酸+地塞米松+利多卡因局部注射。

　　(四)應(yīng)用環(huán)磷酰胺應(yīng)監(jiān)護(hù)膀胱毒性

　　(1)出血性膀胱炎美司鈉。多飲水。

　　(2)尿酸性腎病別嘌醇。補(bǔ)液、堿化尿液。

　　第二亞類破壞DNA的鉑類化合物

　　順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)與DNA結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞DNA停止復(fù)制。

　　1.順鉑/卡鉑非小細(xì)胞肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤及軟組織肉瘤的首選藥之一;

　　卡鉑小細(xì)胞肺癌和頭頸區(qū)鱗癌。

　　2.奧沙利鉑胃腸道癌，結(jié)直腸癌的首選藥之一。

　　更有效抑制DNA合成，作用更強(qiáng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性、低鎂血癥;骨髓功能抑制、過敏反應(yīng)。

　　小結(jié)2鉑類不良反應(yīng)

　　鉑類嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓。

　　1.順鉑惡心、嘔吐、腎毒性和耳毒性較重，骨髓功能抑制相對較輕;

　　2.卡鉑骨髓抑制較重，其他輕；

　　3.奧沙利鉑神經(jīng)毒性(包括感覺周圍神經(jīng)病)，可導(dǎo)致永久性感覺異常和功能障礙。

　　(四)藥物相互作用

　　簡化：

　　避免與其他有腎毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反應(yīng)的藥物合用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)順鉑關(guān)注腎毒性最常見、最嚴(yán)重。多可逆。

　　(1)鼓勵多飲水(3000～3500ml/d)，利尿劑，使尿量維持在2500ml以上。

　　(2)監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能、尿液酸堿度、尿液顏色。

　　(3)抑制尿酸形成碳酸氫鈉堿化尿液+別嘌醇。

　　(二)卡鉑監(jiān)護(hù)骨髓造血功能。監(jiān)測：

　　①血細(xì)胞比容，血紅蛋白測定，每周檢1次白細(xì)胞與血小板計數(shù);

　�、诼犃�;

　�、垩�尿素氮、肌酐清除率與血肌酐;

　�、苌窠�(jīng)功能;

　　⑤血清鈣、鎂、鉀、鈉。

　　(三)奧沙利鉑神經(jīng)系統(tǒng)毒性

　　遇冷可加重神經(jīng)毒性，甚至可因咽喉痙攣而致嚴(yán)重后果應(yīng)避免受涼，如禁食冷飲(果汁)、接觸涼物及避風(fēng)等。

　　(四)注意選擇適宜的溶劑

　　順鉑0.9%氯化鈉，注意避光;

　　卡鉑、奧沙利鉑5%葡萄糖溶液。

　　第三亞類破壞DNA的抗生素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.絲裂霉素機(jī)制與烷化劑相同;

　　2.博來霉素天然存在的抗腫瘤抗生素，直接作用于腫瘤細(xì)胞DNA，使DNA鏈斷裂和裂解抑制腫瘤細(xì)胞增殖，腫瘤細(xì)胞死亡。

　　絲裂霉素胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宮頸癌、宮體癌、乳腺癌、頭頸區(qū)腫瘤、膀胱腫瘤。

　　博來霉素皮膚惡性腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、子宮頸癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、甲狀腺癌。

　　(三)典型不良反應(yīng)

　　1.絲裂霉素

　　十分常見：骨髓抑制。惡心、嘔吐。肝腎損害。

　　2.博來霉素

　　間質(zhì)性肺炎、白細(xì)胞減少。

　　第四亞類拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶，阻止DNA復(fù)制及RNA合成。

　　1. 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑

　�、傧矘鋲A消化道腫瘤(胃、結(jié)腸、直腸癌)、肝癌、膀胱癌、白血病。

　　毒性比較大(尿頻、尿痛和血尿)，不溶于水。

　　②羥喜樹堿毒性降低，但依然不溶于水。

　�、垡懒⑻婵�、拓?fù)涮婵狄�入親水基團(tuán)，具有水溶性，方便應(yīng)用大腸癌。

　　2. 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑兩個首選!

　�、僖劳胁窜栈�療指數(shù)較高小細(xì)胞肺癌首選藥;單核細(xì)胞白血病。

　�、谔婺岵窜湛赏高^血-腦屏障，腦瘤首選藥(前后聯(lián)系：卡莫司汀)。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、惡性生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.羥喜樹堿嘔吐、食欲減退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脫發(fā)。

　　2.依立替康遲發(fā)性腹瀉(給藥后5天，嚴(yán)重者致死)、骨髓抑制、乙酰膽堿綜合征(早發(fā)性腹瀉及出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎用阿托品治療)。

　　3.依托泊苷骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)、低血壓及喉痙攣。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)強(qiáng)調(diào)：依立替康

　　(一)遲發(fā)性腹瀉治療：高劑量洛哌丁胺(2mg/2h)。

　　(二)監(jiān)測血象發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥(體溫≥38℃，中性�！�0.1×109/L)立即靜滴廣譜抗菌藥。

　　(1)嚴(yán)重中性粒減少癥(≤0.05×109/L)，發(fā)熱(體溫≥38℃)或感染伴中性粒減少(<0.1×109/L)時，應(yīng)減量。

　　(2)僅有當(dāng)中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢復(fù)治療。